不久前，欧洲肾脏协会年会传来重磅消息：一项覆盖全球24个国家、入组1500余例非糖尿病慢性肾脏病（CKD）患者的临床研究证实，在标准治疗基础上加用非奈利酮，可显著延缓肾功能衰退。该研究系类结果同步发表于《新英格兰医学杂志》《美国医学会杂志》《柳叶刀》三大顶级医学期刊。
这一消息指向一个长期被忽视的公共卫生盲区：全球约8.5亿CKD患者中，50%至70%并非由糖尿病引起。这些患者长期面临临床关注不足、针对性治疗选择有限等挑战。由拜耳研发并推动临床应用的非奈利酮，正为非糖尿病CKD患者提供新的循证治疗思路，有望进一步拓展该领域的疾病管理路径。
肾脏病为何总在晚期才被发现？
“慢性肾脏病，我们已经关注了很多年了。”上海交通大学医学院附属瑞金医院终身教授陈楠在近期的一次媒体分享会中这样开场。她指出，从2012年全球改善肾脏病指南重新定义CKD开始，诊断标准已发生根本变化——过去人们认为身体浮肿才是肾病，现在只要检出微量蛋白尿，即可诊断为CKD。
然而，认知的转变远未普及到大众。陈楠教授团队早年针对上海地区的调研显示，CKD患病率为11.8%，全球平均患病率在12%至16%之间。“大众对于慢性肾脏病的认知始终不足，大家更多关注糖尿病、高血压，对肾病重视度很低，国内实际患病率是被低估的。”陈楠教授直言。
不仅如此，我国CKD患病率仍在持续上升。陈楠教授分析，核心原因在于：大众疾病认知不足，早期筛查覆盖率低，大量隐匿患者未被发现；高血压、糖尿病、高尿酸、肥胖、感染、药物性肾损伤、环境污染等高危因素普遍存在；心肾、代谢类疾病相互影响，叠加效应明显。
令人担忧的还不止这些。全国调研显示，CKD整体知晓率仅8%。“肾脏病是典型的隐性杀手、沉默的疾病，很多患者无任何自觉症状，也从不主动筛查。”陈楠教授举例说，“我们门诊接诊的患者中，大量中青年、老年患者初次就诊时肌酐数值就达到两百多、三百多，甚至有患者来的时候肌酐高达1800。”
非糖尿病CKD病因复杂，其中慢性肾小球肾炎（含IgA肾病，即免疫球蛋白A肾病）和高血压肾损害是最常见的两大致病诱因。IgA肾病高发于中青年，若干预不及时，进展至终末期肾衰的风险很高。而高血压相关肾损害更是导致终末期肾病的第二大病因——我国高血压人群占总人口近四分之一，高血压持续5至10年就会逐步出现肾损伤。
陈楠教授强调，想要排查肾病，首先要做尿常规检测，重点查看蛋白尿；想要更早发现，则需要做微量蛋白尿检测。目前微量白蛋白尿检测已在全国各级医疗机构铺开，“仅需要随意尿即可完成，无需留取24小时尿液”。
非奈利酮如何改写治疗格局？
与糖尿病相关CKD不同，非糖尿病CKD在国际临床诊疗指南中长期缺乏针对性的诊疗规范，临床治疗手段极为有限。传统治疗依赖于肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂来控制血压和蛋白尿，但“仅能延缓终末期肾脏病的发生，且可能伴随明显的副作用”。
“慢性肾脏病治疗发展有三大里程碑。”上海交通大学医学院附属仁济医院倪兆慧教授指出，2000年前后，第一类基石药物——RAS抑制剂问世，兼具降压和心脑肾保护作用；近七八年，第二类新药——钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（列净类药物）成为第二大突破；而选择性盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮，是第三个里程碑。
非奈利酮的作用机制，需要从肾脏病变的本质说起。“尿毒症的本质就是肾脏组织不断炎症、修复，最终形成大量瘢痕、肾脏萎缩、功能丧失。”倪兆慧教授解释。体内一个特定系统过度激活，会持续加重肾脏炎症、升高血压、出现蛋白尿，加速肾脏纤维化。
非奈利酮主要发挥三大作用：第一，降低蛋白尿；第二，辅助管控难治性高血压；第三，长期抗心肾纤维化。“人体衰老、脏器功能衰退的核心就是纤维化，该药物可同时保护血管、心脏、肾脏。”倪兆慧教授说。
目前，RAS抑制剂、SGLT2抑制剂、非奈利酮三类药物联合治疗，已成为国际国内公认的主流方案。单药无法解决所有问题，多靶点联合治疗是必然趋势。
两大研究证实：延缓肾衰、降低心脑风险
针对非糖尿病CKD，一项大规模国际临床研究专门入组了这类患者。所有参与者均已接受标准治疗（包括最大耐受剂量RAS抑制剂等），在此基础上加用非奈利酮或安慰剂。研究覆盖了高血压/缺血性肾病、局灶节段性肾小球肾炎、膜性肾病、IgA肾病等多种病因，随访约32个月。
结果显示，加用非奈利酮可显著延缓肾功能衰退；另一项研究数据显示，在CKD广泛人群中，非奈利酮将肾衰竭、肾功能持续下降的风险降低24%。此外，还显著降低心血管死亡或心力衰竭住院风险20%。
“在IgA肾病等中青年高发肾病群体中，非奈利酮疗效突出，且中青年患者血管条件更好，不良反应更少。”倪兆慧教授指出。
“继RAS抑制剂、SGLT2抑制剂之后，非奈利酮是慢性肾脏病治疗又一个划时代的里程碑的药物。”倪兆慧教授评价道。“以往药物多单一保护脏器，该药物实现心肾双重保护，丰富了临床治疗武器，能够有效改善患者远期预后，延缓进入透析的时间。”
基于本次研究结果，拜耳表示，将依据相关监管要求积极推进非奈利酮在非糖尿病慢性肾脏病领域的新适应症申报工作，并持续支持该治疗方案的临床可及性提升，助力更多患者从循证治疗进展中获益。
“我们主张防治重心前移，在检出微量蛋白尿阶段就积极干预，早期肾功能损伤存在逆转可能。”陈楠教授呼吁。“目前非奈利酮非糖尿病肾病适应症仍为自费。我们希望该药物尽快获批新适应症、纳入医保，目标是未来十年能够有效降低我国尿毒症患者数量。”倪兆慧教授呼吁。
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